Enactivisme in de autismezorg
Zouden niet alleen individuen, maar ook relaties bijvoorbeeld verstoord[1] kunnen zijn? Die vraag stelde docent Derek Strijbos[2] een aantal jaar geleden aan zijn studenten van het vak Filosofie van de Psychiatrie. Zijn vraag deed me terugdenken aan een periode uit mijn eigen jeugd, waarin mijn thuissituatie steeds verder ontspoorde. Grenzen werden continue overschreden. Het op een gezonde manier aangeven van grenzen en behoeftes was onmogelijk (geworden). Mijn ouders konden alleen nog maar met agressie hun eigen grenzen en behoeftes kenbaar maken, zowel naar elkaar als naar hun kinderen. De relatie tussen mijn ouders was in die periode overduidelijk verstoord, evenals de gehele gezinsdynamiek.
Echter, volgens de DSM-5 kunnen alleen individuen een (mentale) stoornis hebben. Relaties, gezinnen, groepen mensen, culturen, politieke systemen of maatschappijen niet. Deze aanname over mentale stoornissen is gemeengoed in de (westerse) geestelijke gezondheidszorg. Het merendeel van het huidige behandelaanbod in de GGZ is ook op deze aanname gebaseerd.
Dit geldt ook voor autisme. Hoewel niet iedereen van opvatting is dat autisme ook een stoornis is of dat zou moeten zijn, beschouwen de meesten het wel als individueel fenomeen en vaak ook als een cognitief individueel fenomeen. Sommigen zien autisme als een informatieverwerkingsstoornis /cognitief defect (denk aan gebrekkige Theory of Mind, Centrale Coherentie en/of Executieve functies). Anderen beschouwen het meer als een handicap en weer anderen vatten het op als een andere/afwijkende/atypische manier van denken. Al deze opvattingen over autisme hebben gemeen dat ze autisme als iets individueel-cognitiefs zien.
Stel nu echter, dat we (ook) (stoornissen in) interacties en interactieprocessen centraal zouden stellen in het begrijpen en behandelen van psychische problematiek in plaats van ons (alleen) te richten op stoornissen in de cognitie van individuen? Hoe zouden we de behandelingen dan vorm moeten geven? Dit is het centrale vraagstuk van het Enactive Mind Autisme Project. Het project richt zich nu nog specifiek op het ontwikkelen van een behandelwijze voor mensen met autisme, maar wie weet zal het in de toekomst ook geschikt kunnen zijn voor andere doelgroepen.
Bij dit project was ik als stagiaire en als masterstudent van september ‘22 met afgelopen januari betrokken. Tijdens mijn stage bleek al snel dat het best moeilijk is om de onderliggende filosofie, het enactivisme, op een toegankelijke manier aan anderen uit te leggen aan anderen. Door middel van het blog probeer ik dat alsnog te doen.
Enactivisme: Zelfregulatie en betekenisverlening
Het enactivisme is een stroming die interactieprocessen (van levende organismen) centraal stelt. Deze is gebaseerd op het (biologische) feit dat levende wezens voortdurend interactie met de omgeving hebben om zichzelf in hun (levens)behoeften te voorzien. Dat proces wordt ook wel zelfregulatie genoemd.
Zo gebruiken planten licht, water en koolstofdioxide uit de omgeving en zetten dat om in zuurstof en glucose. Dit proces, ook wel fotosynthese genoemd, is essentieel voor de groei en het leven van de planten. Ze hebben namelijk glucose nodig om te groeien. Tijdens dit proces geven planten ook zuurstof af aan hun omgeving.
Fotosynthese
Andere levende wezens uit die omgeving van planten, bijvoorbeeld mensen, maken hier weer dankbaar gebruik van. Wij gebruiken juist de zuurstof van planten uit onze omgeving en geven koolstofdioxide aan ze af. Die koolstofdioxide gebruiken planten weer. Planten en mensen hebben op die manier voortdurend interactie met elkaar en houden elkaar in leven.
Er zijn nog tal van andere voorbeelden van zelfregulatie te noemen. Als ik het koud heb, zet ik de verwarming aan . Ik interacteer dan met mijn omgeving (de verwarmingsknop draaien, mijn omgeving maak ik warmer) en voorzie mij zelf in mijn behoeften (warmte). Wanneer ik verdrietig ben, zoek ik troost bij Bobbie, de hond van mijn huisgenoot. Hierbij vindt er interactie tussen mij en Bobbie plaats. Kortom, we reguleren onszelf voortdurend door interactie met de omgeving.
INTERACTIES BIJSTUREN EN EROP REFLECTEREN
Mensen zijn bovendien in staat om op hun interacties te reflecteren en deze bij te sturen op basis van hun behoeftes en interesses. Hiermee reguleren ze zichzelf. Ik kan me bijvoorbeeld afvragen of het wel zo slim is om de verwarming aan te zetten wanneer ik het koud heb, gegeven het milieu en de hoge energiekosten. In plaats daarvan kan ik een extra trui aan doen en een deken pakken.
Verder gaan mijn huisgenoot en ik gaan er samen geregeld op uit om met Bobbie in op het Rozendaalse Veld te wandelen, een groot honden losloopgebied.
Deze activiteit draagt bij aan zowel mijn eigen behoeftes en interesses als die van mijn huisgenoot en haar hond Bobbie. Mijn huisgenoot en ik genieten ervan om in de natuur te zijn, te wandelen en dit samen te delen. Het is voor ons een fijne manier van samen zijn. Daarnaast heeft Bobbie de tijd van zijn leven in dit gebied. Hij kan volop met andere honden spelen en stokken meenemen. Wij genieten weer van zijn aanstekelijk enthousiasme.
BETEKENISVERLENING
Tijdens deze wandelingen verleen ik ook continue betekenis aan mijn omgeving doordat ik er mee in aanraking kom en me er letterlijk in beweeg. Dit wordt ook wel betekenisverlening genoemd. Informatie komt niet passief tot mij, maar ik verleen actief betekenis aan het bos doordat ik me er doorheen beweeg. Zo voel ik bijvoorbeeld de structuur van het bospad doordat ik er overheen loop en krijg ik een vakantiegevoel als, op een zonnige dag, meerdere mensen met blije en uitgelaten honden me passeren.
Mensen verlenen namelijk betekenis aan hun omgeving door er letterlijk in te bewegen en zich er actief toe te verhouden. Dat heet “embodiment”. Hierbij coördineren ze hun bewegingen in interactie met anderen. Wanneer ik bijvoorbeeld met mijn huisgenoot wandel, lopen we bijvoorbeeld op een zodanige manier dat we elkaar niet “voor de voeten lopen”. Dit betekent meestal dat ik wat meer links op het pad loop en zij rechts. Ook houden we rekening met tegenliggers op het pad en zij met ons: we anticiperen als het ware op elkaar.
Deze onderlinge afstemming maakt dat de betekenisverlening gecoördineerd wordt. Doordat we in onderlinge afstemming ten op zichtte van elkaar functioneren, verlenen we betekenis aan onszelf, de ander en de wereld. We nemen op die manier deel aan elkaars betekenisverlening: dit is een actief, veranderlijk en dynamisch proces.
Onderlinge afstemming
Wanneer een interactie(proces) optimaal is, voorzien de deelnemers zichzelf in hun behoeftes terwijl ze tegelijkertijd ook de andere deelnemers in hun behoeften kunnen voorzien. Een voorbeeld hiervan is de eerder beschreven wandeling die ik met mijn huisgenoot en haar hond maak. Andere voorbeelden zijn een fijne sfeer in een groep, of een activiteit of een bijeenkomst waar alle deelnemers energie van krijgen. Tot slot is er nog de situatie dat wanneer je een tegenligger tegemoet loopt, jullie beiden precies de goede kant kiezen, waardoor jullie elkaar kunnen passeren.
Het tegengestelde kan ook het geval zijn. Vergaderingen die “energie slurpen” en waar alle deelnemers moe en chagrijnig vandaan komen (wie kent ze niet!?). Gezinssituaties, die vergelijkbaar zijn met de situatie die ik beschreef in de inleiding. Continue net de verkeerde kant kiezen wanneer je een tegenligger tegemoet loopt. Verkeersdeelnemer zijn in een voor jou onbekende, drukke stad en waar jij als een van de weinigen nog niet (van jongs af aan) bekend bent met het (soort) verkeer en de verkeersregels.
Geen enkel menselijk leven zal alleen maar uit perfecte of optimale interactieprocessen bestaan. Gelukkig zijn de meeste mensen meestal in staat om die bij te sturen. Zo reguleren ze zichzelf. Stel je echter voor dat jouw leven groot en deels bestaat uit niet-optimale interactieprocessen. Het leven voelt voor jou aan als een aaneenschakeling van “energieslurpende vergaderingen” of verkeersdeelnemer zijn in verkeer dat je niet begrijpt. Als het leven zo voor jou is, is het voorstelbaar dat je wezenlijk uitgeput raakt. Zo uitgeput dat je niet meer weet wat je eigen behoeftes en grenzen zijn, je steeds meer vervreemd raakt van zowel jezelf als je omgeving en je het overzicht verliest. Jezelf reguleren wordt dan een stuk lastiger. Dit geldt (in meer of mindere mate) ook voor mensen met autisme.
Autisme als interactiefenomeen: aangeboren kwetsbaarheid in zelfregulatie
Volgens de enactivistische benadering is autisme namelijk een aangeboren kwetsbaarheid in zelfregulatie. Dat betekent dat mensen met autisme meer moeite hebben om hun interacties (bij) te sturen op basis van hun behoeften en interesses. Hoe komt dit?
Mensen met autisme beleven de wereld op een atypische manier. Zo zijn hun zintuigen vaak gevoeliger, waardoor ze meer geluiden horen of details zien. Ze verhouden zich op een net iets andere manier tot hun omgeving en bewegen zich er “anders” doorheen. Dit heeft ook gevolgen voor hoe ze zich gedragen. Ook kunnen hierdoor hun interesses en behoeftes afwijken. Dat maakt het ingewikkelder voor mensen met autisme om op een voor hun prettige en passende manier interacties met de omgeving aan te gaan.
Enerzijds is het namelijk lastiger voor mensen met autisme om interacties te overzien en bij te sturen. Gedeeltelijk komt dat door hun atypische manier van waarnemen. Veel mensen met autisme nemen bijvoorbeeld detailgerichter waar dan hun niet autistische mede mensen. Dat kan overzicht bemoeilijken. Anderzijds biedt de omgeving hen vaak niet de mogelijkheden om interacties aan te gaan die passen bij hun atypische behoeftes en interesses, gewoonweg omdat de samenleving daar niet op ingericht is. Tot slot is er soms ook nog sprake van wederzijds onbegrip tussen de persoon met autisme en diens omgeving, wat zelfregulatie ook weer lastiger maakt.

Enactivisme in de autismezorg: Versterken van zelfregulatie met anderen
Wat betekent deze enactivistische opvatting van autisme nu in praktijk voor de autismezorg? Hoe zou een enactivistische behandelwijze eruit kunnen zien? In hoeverre is het mogelijk om een dergelijke behandelwijze te ontwikkelen binnen een zorgsysteem dat gericht is op het behandelen van stoornissen van individuen? Op al deze vragen is geen pasklaar antwoord te geven. Wel zal ik schetsen hoe ik een enactivistische behandelwijze eruit zou kunnen zien en welke zaken daarvoor nodig zouden kunnen zijn.
Het doel van een enactivistische behandelwijze zou het volgende kunnen zijn: Het versterken van zelfregulatie van de cliënt. Dat wil zeggen: (samen) onderzoeken wat de behoeftes van cliënten zijn en hoe de omgeving hierbij kan aansluiten. Samen met de cliënt (nieuwe) interactiepatronen creëren die beter aansluiten bij diens behoeften. Samen met de cliënt dysfunctionele interactiepatronen doorbreken en al bestaande functionele interactiepatronen versterken.
Zelfregulatie versterken met anderen
Zelfregulatie versterken is een dynamisch en interactief proces. Een enactivistische behandeling van cliënten met autisme, zal dus niet alleen gericht moeten zijn op de cliënt met autisme, maar ook op andere relevante betrokkenen. Zo maken de behandelaren en de omgeving immers ook deel uit van de interactiepatronen van de persoon met autisme. Zij zullen met de cliënt moeten meebewegen om zo met elkaar nieuwe en meer passende interactiepatronen te creëren.
Op zoek gaan naar passende interactievormen tijdens de behandeling
Hierop aansluitend: De behandeling zelf bestaat ook uit allerlei interactieprocessen. Sommige daarvan zullen beter bij de cliënt passen dan anderen.
Moet een gesprek met een behandelaar bijvoorbeeld per se aan een tafel (tegen over elkaar) in een behandelkamer plaatsvinden, of is praten tijdens een wandeling of in een andere omgeving ook mogelijk? Is (cognitieve) gesprekstherapie wel de meest passende vorm van interactie tijdens de therapie, of is therapie met dieren, psychomotorische therapie, creatieve therapie, dramatherapie of een andere vorm misschien wel veel passender?
Maatwerk bieden?
Dit is wellicht een open deur, maar wat precies zal helpen bij het versterken van de zelfregulatie van iemand met autisme, zal ook persoons- en context gebonden zijn. Immers, iedere persoon met autisme is anders, heeft andere behoefte(s) een andere interactiegeschiedenis en heeft iets andere interactiepatronen. Een ideale behandeling houdt hier rekening mee.
Hoe een enactivistische behandelwijze van autisme eruit zal gaan zien, zal de toekomst ons moeten leren. Zelf ben ik in ieder geval heel benieuwd hoe het project zich verder zal gaan ontwikkelen.
AUTEUR: Clara Mak, student filosofie aan de Radboud Universiteit
Clara Mak is student filosofie aan de Radboud Universiteit en momenteel bezig met het afronden van haar masterscriptie. Tot januari 2023 was zij als onderzoeksassistent betrokken bij het project Enactive Mind Autisme bij het HAN lectoraat Volwaardig Leven met Autisme. Ze houdt ervan filosofische vraagstukken duidelijk weer te geven voor de praktijk, wat ook blijkt uit deze blog.
Wil je contact met haar? Mail dan: claramak96@gmail.com
[1] Vertaling van het Engelse “disordered”
[2] Derek Strijbos is filosoof en psychiater en tevens ook betrokken bij het Enactive Mind project.